Меню

Анатомо топографические особенности при частичном отсутствии зубов

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

В связи с полной потерей зубов наблю­даются выраженные функциональные на­рушения в челюстно-лицевой системе, со­провождающиеся атрофией лицевого че­репа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти — более тупым. У таких больных резко выражены носо-губные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Ниж­няя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение (см. рис. 1.1). На верхней челюсти в боль­шей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка, на нижней — язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические из­менения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной на­грузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофи­руются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюст-ном суставе (ВНЧС): суставная ямка ста­новится более плоской, головка смеща­ется кзади и кверху.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие потери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

В губной области лица расположена круговая мышца рта, окружающая рото­вое отверстие. Полость рта открывается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губа­ми (см. рис. 1.2). По середине верхней гу­бы находится вертикальный подносовой желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кай­ме верхней губы. При растянутых в сто­роны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и распо­лагается по средней линии лица. Лате-рально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионной поверхности первых верхних премоляров. От щек губы отде­лены косыми желобками, идущими от крыльев носа к углам рта. Нижняя губа отграничена от подбородка поперечным подбородочно-губным желобком.

Конфигурация губной области лица и прилегающих носогубных и подборо-дочно-губного желобков зависит от ин­дивидуальных особенностей и вида при­куса. После утраты зубов знание законо­мерностей строения лица и отдельных его элементов приобретает важное значе­ние для восстановления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубочелюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофически-ми изменениями лицевого черепа, жева­тельной и мимической мускулатуры усло­вия для проведения восстановительной

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.1. Внешний вид человека при полной утрате зубов до (а, б) и после (в, г) протезирования.

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

терапии ухудшаются. Соответственно ог­раничены возможности достижения вы­соких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направ­лены в первую очередь на восстановле­ние функции жевания и речи.

На верхней челюсти необходимо обра­тить внимание прежде всего на выражен­ность уздечки верхней губы, которая мо­жет прикрепляться на различном рассто­янии от вершины альвеолярного отрост­ка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Иногда справа или слева от уздеч­ки в области переходной складки встре­чаются небольшие углубления, которые очень хорошо проявляются на оттиске. Однако получившиеся на протезе выпук­лости необходимо сошлифовывать, в противном случае возникнут намины. На боковой поверхности верхней челюс­ти располагаются щечно-альвеолярные складки — по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылоче-люстные складки, которые распрямляют­ся при сильном открывании рта. Пере­численные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы или ущемляться, поэтому их следует учиты­вать при получении оттисков и оформле­нии границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким не­бом называется линией «А». По средней линии твердого неба костная основа за­канчивается более или менее выражен­ным выступом, по форме напоминаю­щим язычок. О топографии линии «А» существуют различные мнения. С.Свен­сон (1964), А.И.Бетельман (1965), Т.Ли (1975) считают, что она пресекает небо позади альвеолярных бугров и небных ямок. На основании своего 40-летнего клинического опыта мы пришли к выво-

Рис. 1.2. Схематическое изображение губной части лица (анфас): 1 — носогубная борозда; 2 — подносовой желобок; 3 — губной бугорок; 4 — подбородочно-губная борозда.

ду, что конфигурация линии «А» может варьировать в зависимости от формы ко­стной основы твердого неба. Соответ­ственно, линия «А» может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба кпереди, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных буг­ров, или смещаться в сторону мягкого неба и глотки также до 2 см (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Варианты конфигурации линии «А».

Большое внимание этому вопросу уде­лял Ш.И.Городецкий (1951), который

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.4. Формы ската мягкого неба: 1 — крутой; 2 — средний; 3 — пологий.

в этой области выделил 7 зон: по 3 с каж­дой стороны и центральную. Кроме того, он писал, что линия «А» может быть как зона шириной до 6 мм или как линия. Если это зона, то задний край верхнего протеза можно заканчивать на этой зоне и не важно, где, а если это линия, то ее необходимо перекрывать. Ш.И.Городец­кий рекомендовал в области линии «А» делать на гипсовой модели гравировку.

Не пропустите:  Шишка на десне на месте зуба мудрости

Линия «А» служит ориентиром для оп­ределения границы заднего края съемно­го протеза: при полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1—2 мм. Ориентиром служат слепые отверстия.

Степень возможного удлинения дис-тального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягко­го неба по отношению к глотке. Различа­ют три формы ската мягкого неба: кру­той, пологий и средний (рис. 1.4). При крутом, обрывистом небном скате зад­ний край твердого неба соответствует ме­сту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удли­нения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан пред­ставляется в виде узкой полосы. При по­логом скате мягкого неба ширина небно­го клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската — средней ве­личины.

На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению цент­ральных резцов и срединному шву лока-

лизуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат попе­речные складки. Эти анатомические об­разования должны быть хорошо отобра­жены на оттиске. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезами.

Шов твердого неба образуется в ре­зультате сращения небных отростков верхнечелюстных и горизонтальных пла­стинок небных костей, что называется небным валиком, или торусом. Он может простираться по всей длине твердого не­ба. Торус, как правило, покрыт тонкой, неподатливой слизистой оболочкой и яв­ляется неблагоприятным фактором при протезировании больных. По данным К.Л.Хаит (1947), торус встречается у 20—60% людей.

Рис. 1.5. Торус на верхней челюсти.

По мнению Мартина (1928), небный торус развивается в постэмбриональном периоде и представляет собой гиперпла­зию компактного вещества срединного шва. Небный валик считается вариантом нормального строения, являющимся следствием зарастания небного шва. К.Л.Хайт различает следующие формы торуса: веретенообразную, яйцевидную, смешанную, дольчатую и атипичную. По локализации он выделяет 3 типа: цен­тральный — валик располагается в середи-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

не неба; задний — располагается в задней трети неба; тотальный, когда валик зани­мает почти все твердое небо. По данным П.Танрыкулиева, высота выраженного торуса может доходить до 20 мм (рис. 1.5).

Как правило, при наличии торуса зуб­ной техник его изолирует, наклеивая на модель пластину из свинца. Однако при этом не учитывается разница в степени податливости слизистой оболочки на других участках челюсти и в области то­руса. Кроме того, края полученной каме­ры, как правило, острые, поэтому их за­тем приходится сошлифовывать. Зная разницу в степени податливости слизис­той оболочки, техник должен делать ка­меру на эту глубину. Другим методом яв­ляется наклейка на торус в полости рта одного, двух или трех слоев липкого пла­стыря в зависимости от разной степени податливости слизистой оболочки на то­русе и в других участках твердого неба и альвеолярных отростков перед получе­нием оттиска.

Общеизвестно, что граница протезно­го ложа на беззубой нижней челюсти, как правило, значительно меньше, чем на верхней. Это связано как с некоторым изменением положения смежных орга­нов, так и с особенностями расположе­ния уздечек, тяжей и других образова­ний. После потери зубов изменяется форма языка, и он занимает место отсут­ствующих зубов. Подъязычные железы также могут располагаться на вершине альвеолярного отростка.

При изготовлении протезов на ниж­ние беззубые челюсти необходимо обра­щать внимание и на выраженность уз­дечки нижней губы и языка (так называ­емое седло), щечно-альвеолярных скла­док и следить за тем, чтобы эти образова­ния получили четкое отображение на от­тисках.

Щечный отдел протезного простран­ства включает зону, ограниченную спере­ди щечным тяжом, сзади — передним

краем слизистого бугорка нижней челю­сти, снизу — дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с бо­ков — слизистой оболочкой щеки и аль­веолярного отростка. В результате атро­фии альвеолярного отростка и измене­ний соотношения окружающих мягких тканей на месте удаленных зубов, с од­ной стороны, и со щекой — с другой, об­разуется индивидуальное по форме и размеру пространство, названное Е.Фишем (1937) «щечным карманом» и Т.Свенсоном (1964) — «щечной пол­кой». Оба автора подобный карман ана­томически не выделяют и считают, что он образуется при наполнении пищей пред­дверия рта. К.Л.Хаит (1951) вообще отри­цает его существование. Е.Фиш (1933), Р.Тенч (1934), Т.Свенсон (1953), Н.В.Ка­линина (1974), И.М.Оксман (1967) и др. указывают на возможность максималь­ного расширения базиса в этой области. И.Кемени описывает щечную щель, ко­торая располагается между альвеолярным отростком и щекой в зоне удаленного второго моляра. Как указывает И.Кемени (1965), при изготовлении протезов с рас­ширенными границами базис необходи­мо вводить в эту щель, чтобы получить замыкающий клапан на данном участке.

При обследовании больных с полным отсутствием зубов большое внимание уделяют ретромолярной области, по­скольку она используется при расшире­нии границ протеза на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый по-задимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и по­датливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом.

Ретромолярная область находится в самом дистальном конце протезного ложа за щечным карманом. Костной ос­новой этой зоны служит ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, ко­торая заполнена мягкими тканями и об­разует слизистый бугорок.

Не пропустите:  При установки коронки нужно ли удалять нерв из зуба

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Происхождение слизистого бугорка А.Канторович (1930) объясняет тем, что после экстракции последних моляров более обширная и податливая слизистая оболочка ретромолярной области стяги­вается к атрофированному участку моля­ров и уплотняется. Согласно Ф.В.Град-док (1954), этот бугорок образуется после экстракции из дистального зубного со­сочка последнего моляра. По утвержде­нию Т.Свенсон (1964), передняя доля бу­горка состоит из плотной соединитель­ной ткани, задняя же доля, будучи мяг­кой, в основном содержит жировую и железистую ткань, а также мышечные волокна верхнего сжимателя глотки и щечной мышцы. На последний факт обратили внимание Е.Фиш (1933) и Г.И.Сидоренко (1955).

Сзади к позадимолярному бугорку при­крепляется довольно подвижная складка слизистой оболочки — plica pterygoman-dibulare. Под слизистой оболочкой этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидной кос­ти к слизистой оболочке бугорка нижней челюсти. При широком открывании рта эта складка натягивается, поднимая зад­нюю часть слизистого бугорка нижней челюсти, и может сместить протез. Б.М.Марков (1966), Е.И. Ищенко (1965), Н.В.Калинина (1972), А.Н.Рябцев (1968), А.Л.Рожков (1971), Е.Фиш (1937), Ф.Гербст (1954), А.Громатка (1962), У.Осинг (1963), Л.Кобес (1963), Т.Свен­сон (1964) рекомендуют слизистые бугор­ки беззубой челюсти всегда перекрывать базисом протеза. Г.И.Сидоренко, В.А.Ев­тушенко (1955) считают, что, если буго­рок неподвижен, его следует полностью перекрывать краем базиса. Если дисталь-ная доля бугорка подвижна, то перекры­вается ее нижняя половина. По И.Кеме-ни (1955, 1965), область слизистых бугор­ков пригодна для увеличения сил адге­зии, но не для получения краевого клапа­на. Для создания последнего использует-

ся слизистая оболочка, окружающая бу­горок. Считая вопрос о включении бугор­ка в протезное ложе спорным, он реко­мендует перекрывать его только тогда, когда он неподвижен. При подвижности бугорка базис протеза перекрывает его только до половины. Такой же точки зре­ния придерживается А.И.Бетельман (1955).

Мы считаем, что в любом случае рет-ромолярный бугорок необходимо пере­крывать краем протеза. Во-первых, он является ориентиром для установки ка-лоты при некоторых видах постановки зубов; во-вторых, за счет него расширя­ются границы базиса нижнего протеза; и, в-третьих, протез всегда можно укоро­тить, если в этом есть необходимость, а вот удлинение протеза сопряжено с оп­ределенными действиями.

Ретроальвеолярная область располо­жена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также не­обходимо использовать при изготовле­нии пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком ще­ки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец ос­тается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дисталь-ной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не­целесообразно: такой протез будет вы­талкиваться корнем языка.

В этой области располагается продо­льный, часто резко выраженный и ост­рый выступ — внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при из­готовлении протезов. При наличии ост­рой внутренней косой линии в протезе

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

нужно сделать углубление, чтобы изоли­ровать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встреча­ются костные выступы, носящие назва­ние экзостозов. Они, как правило, рас­полагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюсти (рис. 1.6). Перед проте­зированием необходимо тщательно из­учить анатомические и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые) и в то же время способствовать стабиль­ности полного съемного протеза беззу­бой нижней челюсти. Недооценка роли

языка при протезировании часто приво­дит к неудачам, поэтому при обследова­нии, диагностике и в плане лечения должны быть учтены анатомо-физиоло-гические особенности языка больного.

Язык является органом, оказываю­щим влияние на фиксацию протеза без­зубой нижней челюсти. Однако в клини­ке в основном ограничиваются изучени­ем подъязычных структур и их отноше­ний к протезному ложу. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным отростком, губами и твердым небом. Правильное располо­жение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыг­рать важную роль в фиксации протеза. При оценке языка следует дифференци­ровать нормальное его состояние от па­тологических отклонений (см. рис. 1.7).

Рис. 1.6. Экзостозы нижней челюсти.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.7. Полость открытого рта: 1 — уздечка верхней губы; 2 — щечная складка; 3 — то­рус; 4 — щечная складка; 4а — забугровое пространство; 5 — бугор верхней челюсти; 6 — линия «А»; 7 — слепые ямки; 8 — крыло-челюстная связка; 9 — позадимолярный бугорок; 10 — уздечка языка; 11 — щечная складка; 12 — уздечка нижней губы.

Моторную функцию языка могут из­менять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильно­сти съемного протеза на беззубой ниж­ней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ про­тезного ложа и при правильном модели­ровании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.

Не пропустите:  Как почисть черный налет с зубов в домашних условиях

Неблагоприятны для протезирования как микро-, так и макроглоссия. При ми-кроглоссии язык располагается на рас­стоянии от края базиса до искусственных зубов протеза. При этом отсутствует бла­гоприятное соприкосновение его с про­тезом, в результате усложняется удержи-

вание пищи на зубах, происходит накоп­ление пищи под протезом и ослабление его устойчивости.

При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть протезного ложа беззубой нижней челюсти. Одной из причин, вызывающих увеличение языка, является нарастающая его гипер­функция. Чаще всего язык гипертрофи­руется после полной потери зубов. От­сутствие зубов вынуждает больного раз­минать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из его ложа, стабильность протеза нару­шается, пока не произойдет адаптация языка к новому положению.

Неблагоприятно влияет на устойчи­вость протеза также ограничение движе­ния языка, дрожание и другие невроти­ческие явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функцио­нального состояния может помочь орто­педу прогнозировать возможности боль­ного пользоваться протезом, конструи­ровать протез с учетом особенностей языка. О наличии аномального языка больного следует информировать зара­нее, указав на возможные трудности во время привыкания к протезу. Если же па­циенту сообщить об этих трудностях пос­ле наложения протезов, то он посчитает их результатом плохой конструкции про­теза. Длинный край базиса не только вы­зывает неудобства, но и приводит к нару­шению краевого клапана при нормаль­ных движениях языка. Такие же послед­ствия могут возникнуть и при коротком язычном крае базиса протеза.

Как известно, в языке различают на­ружную и внутреннюю группы мышц. К наружным относится часть волокон небно-язычной, шилоязычной мышц у корня языка. Но основную массу со­ставляет подбородочно-язычная мышца. Она начинается от верхнего края подбо­родочной ости и веерообразно расходит-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

ся в языке. При ее сокращении язык вы­двигается вперед. Внутренняя группа мышц языка состоит из продольной мышцы, которая может укорачивать язык и поднимать его кончик кверху, смещать в сторону и опускать вниз. По­перечная мышца суживает и удлиняет язык, вертикальная — делает язык плос­ким и широким.

Следовательно, при правильном фор­мировании базиса указанные мышцы, изменяя форму языка, могут оказывать удерживающее влияние на протез. Здесь уместно использовать антагонизм мышц языка и мышц щек и губ. Так, если левая сторона языка и мышцы щеки прижаты к зубному протезу одновременно, то про-тивонаправленность силы будет фикси­ровать протез на ложе. В переднем отде­ле такое же укрепляющее действие на протез оказывают подбородочно-языч-ная и круговая мышцы рта. Когда правая и левая мышцы щеки действуют одно­временно, как это бывает при жевании и глотании, протез хорошо удерживает­ся. Кроме того, он может фиксироваться и при пассивном состоянии мышц язы­ка, щек и губ. В этом случае он удержи­вается в силу своего веса и давления. Для проявления их достаточно создать определенный наклон отполированных поверхностей протеза между щеками и нижней челюстью, с одной стороны, и языком — с другой.

Для проявления этой роли мышц оп­ределенное значение имеют постановка зубов и форма зубной дуги. В частности, искусственные зубы не должны быть рас­положены с наклоном в сторону языка, хотя есть мнение, что такая постановка зубов может укрепить протез (Карели­на З.А., 1975). Наблюдения показывают, что узкая зубная дуга стесняет язык и ме­шает ему занимать свою нормальную по­зицию. При этом больной делает попыт­ку оттянуть язык назад и поневоле вы­талкивает протез. При относительном

физиологическом покое боковые по­верхности языка обычно находятся в контакте с зубами протеза, близко к их окклюзионным поверхностям, а спинка языка соприкасается с твердым и мягким небом. Во время движения нижней че­люсти язык пассивно следует за ней и контакт между зубами и языком не на­рушается. При открывании рта язык от­рывается от неба, опускается и слегка из­гибается над окклюзионной поверхнос­тью зубов. Из этого положения он пере­ворачивает пищу и проталкивает ее меж­ду зубами. Если высота зубов нижнего протеза выше положения языка, то при жевании язык легко выталкивает протез из ложа.

При конструировании полных проте­зов необходимо учитывать возможности свободного, четкого отправления рече­вой артикуляции. В этом отношении чрезмерно толстые базисы, покрываю­щие небо, создают определенные труд­ности речевой функции языка, т.е. тол­щина базиса протеза не должна превы­шать 0,6—1 мм. При протезировании чет­кость речи можно наблюдать во время проверки конструкции съемных проте­зов. На речевую функцию языка отрица­тельно влияют как повышение, так и снижение межальвеолярной высоты, характер постановки передних зубов.

Экзостозы могут быть причиной ба­лансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоля­цию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую про­кладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные высту­пы, в противном случае может нарушать­ся функциональная присасываемость.

Дата добавления: 2015-12-29 ; просмотров: 12906 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник статьи: http://helpiks.org/6-34688.html


Adblock
detector