Меню

2 канала прошли а 2 нет зуба

Поиск и обработка канала МБ2: мнение практика

Д-р Мэйнор Хаас (Manor Haas, DDS, MD), практикующий эндодонтист и микрохирург из Торонто, поделился своим видением «проблемы МБ2» на страницах профильного онлайн-издания Dentistry Today. Помимо частной практики, Мэйнор преподаёт в университете Торонто, работает в детской больнице и регулярно проводит тематические лекции и семинары.

МБ2, или второй мезио-буккальный канал, также известный как «второй медиально-щёчный канал» – причина многих проблем в эндо моляров верхней челюсти. Впервые он был обнаружен ещё в 1917 году профессором Уолтером Хессом (Walter Hess), который залил зуб резиной, а потом декальцинировал его, раскрыв таким образом внутреннюю «географию».

Эксперимент профессора Хесса, 1917 год

Как часто встречается МБ2, второй мезио-буккальный канал?

Д-р Хаас считает, что лучше всегда предполагать наличие МБ2 при работе с молярами верхней челюсти. Да, найти его непросто, но это не значит, что канала в зубе нет вообще. Согласно этому и этому исследованиям, в первых молярах в/ч МБ встречается в 90-95% случаев, во вторых – в 90%.

Во втором исследовании рассматривается вопрос работы с увеличением. Вполне ожидаемо, лучше всего в поиске МБ2 помогает микроскоп: с его помощью канал обнаруживается в 94% случаев. Бинокуляры заметно менее эффективны: они позволили найти канал лишь в 41% случаев. Без увеличения обнаружить МБ2 очень непросто: успехом этот процесс увенчался лишь в 17% случаев.

Почему надо пролечивать МБ2?

Многие считают, что обрабатывать второй мезио-буккальный канал необязательно, эндо часто оказывается успешным и так. Иногда это действительно так. Более того, МБ2 действительно часто запечатан так называемой «дентинной полкой» (dentin shelf), то есть вход в него находится под слоем дентина. Однако, как показывает упомянутый эксперимент профессора Хесса, каналы МБ1 и МБ2 сообщаются между собой, то есть если в МБ1 есть инфекция, она будет и в МБ2.

Отказ от поиска и пролечивания МБ2 при, например, необратимом пульпите, может привести к болевой реакции на холодное/горячее после эндо, что в глазах пациента лишает всё лечение смысла. Если же зуб мёртв, упущенный из виду МБ2 может стать причиной патологий в апикальной области. Такая ситуация продемонстрирована на следующих снимках.

Обратите внимание на воспаление за апексом в районе выхода МБ2. В таких случаях показана апикотомия (см. видео об этой процедуре на нашем канале) с использованием микроскопа.

Непролеченный МБ2 называется одной из главных причин отрицательного результата эндо в книге Cohen’s Pathways of the Pulp и этой работе.

Где находится второй мезио-буккальный канал?

  • Относительно МБ1, МБ2 расположен ближе к нёбу, то есть ближе к нёбной стенке зуба (а не к нёбному каналу).
  • В большинстве случаев, расстояние от входа в МБ1 до входа в МБ2 колеблется в пределах от 1,0 до 3,0 мм.
  • Во вторых молярах МБ2 часто расположен ближе к МБ1, чем в первых молярах.
  • У людей среднего и старшего возраста вход в МБ2 часто находится под слоем дентина (упомянутая дентинная полка), без удаления которого найти канал невозможно.

Как лечить МБ2?

Мат. часть, необходимая для успешного обнаружения и пролечивания МБ2, включает в себя бинокуляры с хорошим светом (лучше, конечно, микроскоп) и длинный низкоскоростной круглый бор или ультразвуковой наконечник для эндо. Увеличение, как отмечено выше, значительно повышает вероятность успеха в поиске канала, а бор или наконечник нужны для удаления дентинной полки.

Длинный бор и ультразвуковой наконечник для эндо

Удаляя полку, работайте инструментом от МБ1 в направлении нёбной стенки зуба. Если зуб сильно кальцинирован, возможно, вам придётся углубиться на 2-3 мм.

Важно: сделать доступ к МБ2 непросто. Если направление стачивания дентина выбрано неверно, велика вероятность перфорации. Так, если двигаться в сторону нёбного канала, а не нёбной стенки зуба, можно сделать «дырку» в районе фуркации.

Если у вас есть и низкоскоростной бор, и ультразвуковой наконечник для эндо, выбирайте последний. Бор в наконечнике закрывает значительную часть зоны обзора, то есть вам придётся работать практически вслепую, что может негативно сказаться на результате. Ультразвук компактнее, а с задачей справляется не хуже.

Не пропустите:  Что значит выпавший зуб без крови во сне к чему

Спиливание дентинной полки бором и ультразвуковым наконечником

Зачастую, вход во второй мезио-буккальный канал выглядит как маленькая чёрная точка. Если зуб кальцинирован или же пациент немолод, открыть его может быть непросто. Рекомендуется начинать небольшими ручными файлами (.06, .08, и/или .10), а затем использовать NiTi роторные файлы, применяемые для создания «ковровой дорожки».

В сравнении с МБ1, канал МБ2 невелик, однако нередко его полноценная обработка означает приведение к тому же мастер-размеру, что и МБ1.

Итого…

  • Эндо считается полноценным только тогда, когда пролечены все каналы.
  • Второй мезио-буккальный канал, он же – МБ2, – есть практически во всех молярах верхней челюсти.
  • Залог успеха обработки МБ2 – понимание того, где надо его искать и наличие необходимых инструментов.

Советуем также ознакомиться с роликом, автор которого предлагает свой алгоритм поиска МБ2:

Хотите иметь в своём кабинете наглядное пособие, с которым объяснять пациентам нюансы строения их зубов намного проще? Предлагаем вам стоматологические плакаты серии «Анатомия зуба»:

Перейдите по этой ссылке, чтобы узнать о плакатах больше и оформить заказ. Принимаем оплату от юр. лиц (договор), по России отправляем бесплатно.

Источник статьи: http://stomanet.ru/terapevticheskaya-stomatologiya/endodontiya/poisk-i-obrabotka-kanala-mb2-mnenie-praktika/

Клинические случаи. Повторное лечение каналов.

Сегодня я хочу продолжить представлять Вам свои собственные клинические случаи, на примере которых можно более ясно понять некоторые детали эндодонтического лечения.

В одной из прошлых заметок я показывал одну из основных причин развития хронического воспаления в костной ткани вокруг корня зуба, а именно пропущенные во время первичного лечения каналы. Сегодня я покажу еще 2 случая, примерно похожих, когда пришлось столкнуться не только с ошибками при первичном лечении каналов, но и вдобавок к этому с неправильно выбранной методикой реставрации «мертвых» зубов.

Случай первый. Халтура…

Ко мне обратилась пациентка с просьбой попробовать «спасти» нижний 6-ой зуб от удаления. Вот так он выглядел в полости рта.

Синей стрелкой показан просвечивающий сквозь композитную пломбу анкерный штифт. Черными стрелками — нарушения прилегания пломбы к зубу. Пациент зачастую замечает проблему , только если есть «дырка» в зубе, или когда зуб полностью разваливается. Такие, на первый взгляд, стоящие по несколько лет пломбы не менее опасны тем, что по трещинам долгое время абсолютно бессимптоино может проникать внутрь зуба и корневых каналов микрофлора из полости рта. При этом как раз и происходит образование «гранулем» и «кист» на верхушках корней.

Что мы здесь видим? Ну, во-первых, напрочь отсутствующую анатомию зуба. Огромная полость заштукатурена (другого слова и не подберешь) без малейшей попытки создать на зубе необходимый для жевания рельеф поверхности с бугорками и бороздками между ними. Через материал просвечивает анкерный штифт, который призван удерживать эту «нашлепку» внутри зуба. Во-вторых, по краям пломбы заметно прокрашивание границы, т.е. пломба уже давно негерметична, а, значит, внутрь просачивается микрофлора полости рта, вызывая рецедив кариеса и воспалительный процесс в костной ткани вокруг корня. В-третьих, мы можем видеть только 2 сохранившихся стенки собственного зуба, которые к тому же изрядно истончены. Учитывая, что зуб давно мертвый, методика реставрации явно выбрана неудачная. Да и исполнена при этом весьма скверно. Дело в том, что наши жевательные зубы испытывают достаточно серьезные нагрузки при жевании (по разным данным около 100 кг на см 2 ), и оставшиеся тонике стеночки в любой момент могут треснуть. Нередко трещина уходит глубоко под десну и в итоге зуб приходится удалять. Поэтому если зуб депульпирован и имеет значительные разрушения (как в нашем случае), то его нужно обязательно восстанавливать коронкой. Только в этом случае Вы будете застрахованы от любых неприятных сюрпризов. Но для данного зуба это только полбеды. Не меньшая проблема содержалась и внутри.

На рентгеновском снимке зуба мы можем разглядеть несколько основных проблем. Красной линией обведен контур дефекта костной ткани, вызванного хроническим воспалением. Белым пунктиром показана пустота в каналах, которые не были адекватно расширены и запломбированы. Белой стрелкой отмечено положение анкерного штифта, «укрепляющего» пломбу. Можно увидеть, что этот штифт лишь на несколько мм входит в канал, и потому функцию удержания реставрации не несет. В данном случае непонятно, кто кого «укрепляет», скорее пломба держит штифт. И,наконец, розовой стрелочкой отмечена нависающая над десной пломба, которая приводит к застреванию пищи между зубами и воспалению десны. Вобщем целый букет врачебных «косяков».

Не пропустите:  Можно ли пройти мрт со штифтом в зубе

На этом рентгеновском снимке видны, в первую очередь, «пустые» корневые каналы и довольно больших размеров очаг воспаления (то, что часто называют гранулемой, кистой) на верхушке одного из корней. В общем итоге в одном зубе был сконцентрирован целый букет ошибок и недоделок, одним словом, это образец недобросовестной работы стоматолога. Я стараюсь о коллегах всегда говорить или хорошо или молчать, но в данном случае надо смотреть правде в глаза – зуб загублен именно стоматологом. Никаких объективных сложностей для качественной работы изначально здесь не было. Зато появились теперь. Прогноз на будущее для таких зубов всегда строится, исходя из 2 основных проблем – насколько приведет к успеху повторное лечение каналов и насколько будет успешной попытка адекватного восстановления зуба после этого. Оценив вероятность долговременного успеха этих двух составляющих, можно решать, стоит ли «спасать» зуб от щипцов хирурга. Ведь, в любом случае, лечение стоит денег, а гарантировать результат здесь невозможно. Можно только предполагать вероятность успеха. В данном случае каналы не выглядели непроходимыми. Да и восстановить зуб коронкой, даже несмотря на большую степень разрушения, все еще представлялось возможным. А потому было принято решение о начале лечения. Для начала ультразвуком был удален из канала анкерный штифт.

Затем не без труда были обработаны все 4 канала этого зуба.

Непосредственно перед пломбировкой сделан контрольный рентген.

Вот так выглядит на снимке финальный результат.

Протокол лечения каналов в данном случае стандартный, и описан мною здесь. Первую часть задачи по спасению удалось выполнить. Теперь этот зуб будет находиться под наблюдением в течение 3-4 месяцев. После этого срока будет сделан контрольный рентген, который должен показать, насколько успешной была наша попытка спасти зуб от удаления, а именно, мы ожидаем уменьшения очага воспаления вокруг корня. Если эта тенденция будет явно заметна, только тогда будет принято окончательное решение о восстановлении зуба коронкой. А на очереди у этой пациентки сосед-«близнец» этой многострадальной 6-ки, 7-ой нижний зуб. Что тут скажешь. Узнаваемый почерк предыдущего доктора.

Случай второй. О пользе компьютерной томограммы при лечении каналов…

Во втором случае начиналось все довольно похоже.

В этом случае все как под копирку, хотя это другой пациент. Здесь также просвечивает (и уже фактически торчит наружу) анкерный штифт (обозначен черной стрелкой). И при всем том, что пломба вполне надежно держится в полости и не думает выпадать, она уже давно негерметична, о чем свидетельствует прокрашивание границы между пломбой и зубом (синяя стрелочка) и общее потемнение зуба. Как и в первом случае, эта негерметичность приводит к проникновению микрофлоры внутрь зуба и развитию гранулем на его корнях.

Такая же негерметичная пломба, такой же анкерный штифт… при этом твердые ткани сохранены гораздо лучше первого случая. По всему периметру зуба граница полости находится выше уровня десны, а, значит, по крайней мере, прогноз на долговечность реставрации будет вполне оптимистичным.

После удаления старой пломбы и анкерного штифта можно увидеть, что происходит внутри зуба под внешне вроде бы неплохой пломбой.

На фото сразу после снятия пломбы и удаления анкерного штифта видна причина потемнения этого зуба. В каналах помимо пломбировочного материала (гуттаперча оранжевого цвета) заметно большое количество «грязи», которая долгое время просачивалась в зуб через негерметичную пломбу. При этом пациентку ничего не беспокоило. Поэтому важно, чтобы даже при отсутствии каких-либо симптомов Вы показывали свои зубы стоматологу не реже раза в год. Тогда серьезных проблем Вы сможете избежать. Также эта ситуация является наглядным свидетельством того, что если зуб стоит много лет после лечения, не беспокоит, и пломба не вывалилась, то это не повод думать, что лечение было проведено качественно.

Что касается корневых каналов, то именно здесь и были основные сложности. Оба канала были не слишком здорово обработаны и запломбированы, в результате чего на обоих корнях появились гранулемы.

На этом снимке также хорошо видны дефекты предыдущего лечения. Черным пунктиром показаны очертания двух корней проблемного зуба, красным — необработанные и незапломбированные участки корневых каналов, синим — границы воспалительного процесса в костной ткани

Но обычный рентгеновский снимок дает плоское 2хмерное изображение, разные структуры накладываются друг на друга, и сложную анатомию каналов на нем не всегда можно разглядеть. Что и произошло в этом случае. Один из каналов имел двойной изгиб. При предыдущем лечении доктор не смог по каким-то причинам этот изгиб увидеть и пройти, уперся в стенки корня, создав т.н. «ступеньку».

Не пропустите:  Дистопия ретенция зубов затрудненное прорезывание зуба мудрости

На этом рисунке отражена схема образования «ступеньки» — одного из самых неприятных осложнений в эндодонтии, которое может сделать своими руками врач-стоматолог. Синей стрелкой показано истинное направление канала зуба. Красной стрелкой — та прямая часть канала, которую смог обработать врач инструментами. Зеленой стрелкой показана та самая «ступенька», т.е. потеря стоматологом истинного направления канала и создание искусственного хода. При повторном лечении инструмент, как правило, также устремляется по наиболее прямому пути и попасть снова в изгиб естественного канала, чтобы его до конца обработать, очень проблематично.

Это довольно неприятное осложнение, т.к. при повторном лечении «нащупать» снова реальный ход естественного канала очень непросто. А без этого невозможно рассчитывать на успех лечения. Представьте себе, что Вам надо наощупь, с закрытыми глазами вдеть нитку в самое маленькое игольное ушко… При этом ушко иголки находится в глубине канала диаметром всего 1-2 мм. Примерно с этим каждый раз сталкивается эндодонтист в таких случаях. В решении таких задач нужно большое мастерство, хорошее оснащение, пространственное мышление, изрядное терпение (причем и со стороны пациента тоже), ну, и доля удачи.

В данном случае, чтобы нагляднее представлять себе, какое строение имеет каждый канал, была сделана компьютерная томограмма (КТ) зубов. Благодаря этому методу рентгеновского исследования у нас есть возможность в 3 измерениях проследить строение любого участка зубо-челюстной системы, в т.ч. и корневых каналов. В нашем случае получили такие картинки.

Томограмма позволяет «разделить» зуб на части и посмотреть каждый корень отдельно, при этом в отличие от обычного рентгена мы можем во всех деталях рассмотреть любую структуру, поскольку нет наложения разных образований друг на друга. Это отдельно показанный небный корень нашего зуба. И на этом снимке теперь уже во всех деталях видна его «заковыристость» — двойной изгиб в середине, который и стал камнем преткновения при прошлом лечении. Темный ореол вокруг верхушки корня — гранулема вокруг небного корня.

Теперь мы видим отдельно щечный корень Он ничем особенным не выделяется. Обычный прямой корень с таким же прямым каналом. Однако, он тоже не был адекватно обработан, да и мы помним про негерметичность пломбы. А потому, как результат, также воспаление на верхушке в виде темного ореола.

Это другая проекция того же зуба. Поскольку томограмма дает нам 3D-изображение, на зуб мы можем посмотреть с любой стороны. В данном случае мы его как будто разрезали вдоль на 2 половины, но уже в другой плоскости. И нам теперь хорошо видна полость зуба с расходящимися двумя каналами.

После этого стало понятно, в каком направлении нужно подгибать инструменты, чтобы отыскать «игольное ушко» настоящего канала. Вот так выглядели инструменты после нескольких попыток.

Это только половина той кучки инструментов, которую пришлось в итоге выбросить в утиль. Это наглядная демонстрация того, почему сложное повторное эндодонтическое лечение такое время- и ресурсозатратное, и, соответственно, почему обходится так недешево.

Но главное во всем этом, что если удается сохранить свой родной зуб от удаления, то это того стоит. Ибо со всей сегодняшней продвинутостью имплантационных технологий самый крутой и лучший «имплантат» – это свой родной зуб. И поэтому неудивительно, что многие пациенты охотно идут на сохранение своего, несмотря на то, что стоимость перелечивания каналов и последующего восстановления зуба сравнима со стоимостью установки импланта средней ценовой категории.

На этом снимке видно, как после многих попыток удалось нащупать истинный ход канала. Красной стрелкой показана та самая «ступенька» в канале, которую удалось обойти и куда по началу упирался инструмент.

Фото абсолютно чистой полости зуба после тщательной отмывки в первую очередь гипохлоритом натрия («хлоркой») и очистки ультразвуком. Теперь каналы готовы к пломбировке.

Финальный снимок после окончания лечения. Оба канала запломбированы до верхушки. Весь процесс занял около 2,5 часов (за 2 посещения). Теперь остается подождать исчезновения воспалительного процесса.

В данном случае с эндодонтической точки зрения для зуба все закончилось хорошо. В дальнейшем примерно через 3 месяца будет сделан контрольный снимок, чтобы убедиться в действенности проведенного лечения. А именно, будем ждать уменьшения очагов воспалительного процесса в костной ткани, т.е., проще говоря, темные пятна вокруг верхушек корней должны стать меньше. В таком случае такой зуб можно смело реставрировать и рассчитывать на долгий срок его службы.

Вот так выглядят некоторые ошибки и способы их устранения при лечении корневых каналов. И тут легко заметить, что намного проще и дешевле при первичном лечении не допустить проколов, чем потом их исправлять.

Источник статьи: http://www.kirillkostin.ru/myblog/103-perelechivanie-kanalov2.html


Adblock
detector